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令和元年台風19号関連(台風15号含)被災状況調査票提出のお願い

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 現在、同窓会では被災された会員の支援のための義援金を募っております。
 会員の皆様からお預かりした義援金の被災同窓生への配分につきましては、『被災状況調査票』の内容を集計・分析し、全体の被災状況を把握・勘案した上で出来る限り迅速に被災された同窓生の皆様にお見舞いできるようにと計画しております。

 ご多忙中のところ大変恐縮ではありますが、今回の災害にて被害を受けられました会員の皆様におかれましては、『被災状況調査票』を以下のいずれかの方法でご提出いただきますようお願いいたします。

(台風15 号により被災された方にも義援金を検討しておりますので、台風15 号で被災された方も被災状況をお知らせ下さい。)

被災状況調査票提出方法

  • お手元に郵送で届いている 『被災状況調査票』(11月15日発送予定、 本ページ下部からダウンロードも可能です )
    • 同窓会FAX(022-774-2042)へ送付
    • 記載した調査票を写真に撮るなどし、読み取れる解像度でメールに添付して同窓会共済担当(kyousai@tohoku-dent-alum.jp)に送付
    • 郵送物に同封されている返信用封筒を利用して送付(お手数ですが必要料金分の切手をお貼りください。)
  • 被災状況調査webフォーム本ページ下部にございます

令和2年1月31日(消印有効)までにご送信下さい。皆様の一日も早い復旧を祈っております。

※ご返送いただきました調査票の集計調査より、義援金の配分を決定し支援を行う予定ですが、より甚大な被害を受けた会員を優先して支援していく可能性もあることから、せっかくご報告いただきましても、必ずしも義援金がお手元に届かない可能性がありますことを、何卒ご理解いただきたく存じます。

ダウンロード

被災状況調査票(word)
被災状況調査票(pdf)

注)右クリックから“対象をファイルに保存”を選択し、ファイルをダウンロードしてご使用下さい。

被災状況調査webフォーム

※ご入力情報はSSL暗号化通信により、暗号化され保護されております。
※フォームの利用にはメールアドレスの記入が必須となります。












自己所有賃貸
全壊・全焼・全流失大規模半壊失半壊一部損壊床上浸水床下浸水被害軽微被害なしその他↓


全壊・全焼・全流失大規模半壊失半壊一部損壊被害軽微被害なしその他↓


自己所有賃貸
全壊・全焼・全流失大規模半壊失半壊一部損壊床上浸水床下浸水被害軽微被害なしその他↓


全壊・全焼・全流失大規模半壊失半壊一部損壊被害軽微被害なしその他↓


再開休診中(再開予定)休診中(再開時期未定)その他



失職診療再開休診中(再開予定)休診中(再開時期未定)再就職その他



自己所有賃貸
全壊・全焼・全流失大規模半壊失半壊一部損壊床上浸水床下浸水被害軽微被害なしその他↓


あり(コピーを送信して下さい)申請中申請予定なし



希望する希望しない








正常に送信が完了すると、ご記入いただいたメールアドレス宛に受付完了メール(自動返信)が届きます。万が一届かない場合には、入力内容・メール受信設定をお確かめの上、再度ご送信下さい。

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